Fragebogen zur Vorbereitung eines Arztbesuches

Um einen Arztbesuch vorzubereiten, haben wir diesen Fragebogen ausgearbeitet, den Sie am besten einfach ausdrucken und dann so ausführlich wie möglich ausfüllen. Den ausgefüllten Fragebogen nehmen Sie dann mit und geben ihn Ihrem Phlebologen.

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Ihre Beschwerden

· Wie lange leiden Sie schon unter Venenbeschwerden?

 

 

· An welcher Stelle der Beine verspüren Sie die Beschwerden?
(bitte markieren Sie die Stelle in der nebenstehenden Zeichnung)

 Schematische Darstellung von zwei Beinen

· Wie würden Sie Ihre Beschwerden beschreiben?

 

Schmerz, ziehend

Schmerz, reißend

Schmerz, brennend

Kribbeln, Krämpfe

Spannungsgefühl

Einschnürungsgefühl

· Schwellen Ihre Beine an? Bitte geben Sie Stärke, Zeitpunkt und Dauer an.

 

· Wie oft treten Ihre Beschwerden auf?

 

 

 

· Wie lange halten Ihre Beschwerden an?

 

 

 

· Wann treten die Beschwerden auf?

 

Morgens vor dem Aufstehen

Beim Aufstehen

Vormittags

Nachmittags

Abends

Nachts

Den ganzen Tag

 

· Sind den aktuellen Beschwerden andere, ggf. geringfügigere Beschwerden vorausgegangen?

 

 

· Treten die Beschwerden vor allem in bestimmten Situationen auf?

 

Im Stehen

Im Sitzen

Im Liegen

Beim Laufen

_________________

· Falls Krampfadern oder offene Beine vorliegen, wann traten diese auf?

 

 

· Seit wann liegt der aktuelle äußere Zustand Ihrer Beine vor?

 

 

Ihre Familie

· Gibt es Verwandte (Eltern, Geschwister etc.), die ebenfalls unter Venenbeschwerden leiden? Falls ja: welche Beschwerden sind dies bei welchen Verwandten?

 

 

· Gibt es Verwandte, die bereits einmal eine Thrombose oder eine Lungenembolie erlitten haben?

 

 

· Gibt es Verwandte, bei denen eine Gerinnungsstörung (Protein C Mangel, aPC-Resistenz, Protein S Mangel...) diagnostiziert wurde?

 

 

Ihr Beruf

· Welchen Beruf üben Sie aus?

 

 

· Müssen Sie in Ihrem Beruf...

 

...viel stehen?

...viel sitzen?

...schwere Gegenstände tragen oder heben?

Ihre Vorerkrankungen und Medikamente

· Sind bei Ihnen Erkrankungen bekannt? Wenn ja: welche?

 

Erkrankungen des Blutes oder Gerinnungsstörungen

Bluthochdruck

Arterielle Durchblutungsstörungen

Schlaganfall

Herzinfarkt

Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)

Lebererkrankungen

Krebserkrankungen

Orthopädische Erkrankungen/Rückenbeschwerden

Operationen

Andere:

 

Falls es Unterlagen über die jeweiligen Erkrankungen gibt (Krankenhausentlassungsberichte, OP-Berichte etc.), bringen Sie diese beim Arztbesuch bitte mit.

· Rauchen Sie?

 

Nein

Ja, und zwar _____ Zigaretten / Zigarren / Pfeifen pro Tag
(Unzutreffendes bitte streichen)

· Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

 

Nein

Ja, und zwar ______________________________

· Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja: welche und seit wann?

 

1. ______________________________ seit ______________________________

 

2. ______________________________ seit ______________________________

 

3. ______________________________ seit ______________________________

 

4. ______________________________ seit ______________________________

 

Bitte bringen Sie die Beipackzettel mit.

· Haben Sie in der Vergangenheit regelmäßig Medikamente einnehmen müssen, die Sie jetzt nicht mehr nehmen? Wenn ja, welche und bis wann?

 

 

Bisherige Venenbehandlungen

· Sind an Ihren Venen bereits operative Maßnahmen durchgeführt worden? Wenn ja: welche und wann?

 

 

 

Bitte bringen Sie entsprechende Berichte (Arztbriefe, Krankenhausentlassungsberichte, OP-Berichte etc.) - falls vorhanden - mit.

· Sind Verödungsbehandlungen an Ihren Venen durchgeführt worden? Wenn ja: an welchen Stellen, von wem und wo?

 

 

 

Bitte bringen Sie entsprechende Berichte (Arztbriefe, Krankenhausentlassungsberichte, OP-Berichte etc.) - falls vorhanden - mit.

· Sind Röntgenaufnahmen (mit Kontrastmittel) von Ihren Beinen/Venen gemacht worden? Wenn ja: wo und wann?

 

 

 

Bitte bringen Sie entsprechende Berichte oder Bilder - falls vorhanden - mit.

· Sind Ultraschalluntersuchungen an Ihren Beingefäßen durchgeführt worden? Wenn ja: wo und wann?

 

 

 

Bitte bringen Sie entsprechende Berichte oder Bilder - falls vorhanden - mit.

· Liegt bei Ihnen eine Arbeitsunfähigkeit, eine Berufsunfähigkeit oder eine Erwerbsunfähigkeit vor?

 

 

 

Bitte bringen Sie entsprechende Gutachten, Schwerbehindertenausweis o.ä. - falls vorhanden - mit.

Für Frauen

· Besteht eine Schwangerschaft?  

Nein  

Ja, ich befinde mich in der ____ten Schwangerschaftswoche

· Wie oft waren Sie schwanger?  ____ Mal

· Haben Sie Kinder? Wenn ja: Geben Sie bitte die Geburtsdaten Ihrer Kinder an.

 

 

· Nehmen Sie orale Kontrazeptiva ein ("Die Pille")? Wenn ja: welches Präparat?

 

 

· Haben Sie in der Vergangenheit orale Kontrazeptiva ("Die Pille") eingenommen? Wenn ja: welches Präparat und in welchem Zeitraum?

 

 

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letzte Aktualisierung dieser Seite am: 25.01.2017
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